Es poco frecuente y puede darse en sujetos por lo demás sin otros síntomas de «histéricos». El rasgo fundamental es la utilización simbólica del trastorno, en absoluto evidente para el paciente.

Suele autolimitarse por la misma superación biográfica del hecho que lo motivó. Hay que tener especial cuidado con las maternidades frustradas, expresadas, por ejemplo, como dolores hipogástricos posteriores a histerectomías.

También aquellos síntomas que impiden relaciones sexuales normales y disfonías (impiden una normal comunicación). En hombres son más típicas las lumbalgias u otros síntomas que invalidan para trabajos o tareas sociales.

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Son pacientes con tres rasgos fundamentales: a) alto grado de sugestionabilidad y búsqueda de la atención del entorno social;b) sensibilidad ante los cambios más mínimos de tipo somático, y c) falta de contención familiar a sus síntomas, con cierta «comprensión» o ciertas ganancias secundarias que cronifican un modelo de relacionarse basado en la queja.

Este trastorno por fortuna es poco frecuente, se inicia en etapas precoces de la vida (antes de la tercera década de la vida) y se instaura como forma de ser de la persona: siempre quejándose por una u otra cosa, capitalizando la atención de la familia que a la postre reacciona con indiferencia (a pesar de lo cual el paciente prosigue), pero casi nunca con contención emocional. La sexualidad y, en general, la capacidad de disfrute están alteradas.

Hay que ser cautos y recordar que el paciente no domina la producción de los síntomas, aunque secundariamente pueda hacer una utilización de ellos, utilización «ingenua», pues sigue el patrón invariable de llamar la atención de quienes le rodean hasta el punto de llegar a aburrirles.

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Convicción de «tener algo malo», convicción que persiste aun en ausencia de las pruebas médicas en sentido contrario. Su prevalencia se estima alrededor del 0,1% de la población. El hipocondríaco puede ser de temple obsesivo, ansioso o depresivo. El obsesivo puede examinarse diariamente en busca de lo «que hoy me funciona mal». Cuidado si hay una conformación muy obsesiva, pues puede tratarse de un trastorno obsesivo-compulsivo con «máscara hipocondríaca».

El ansioso puede iniciar una hipocondría a partir de crisis de pánico que va atribuyendo a «cosas que funcionan mal de mi cuerpo». A lo largo de años puede desaparecer la angustia y quedar la hipocondría, como un vestigio del antiguo proceso, pero muy estructurada.

Finalmente se estará alerta con aquellos hipocondríacos que invariablemente se activan cuando se deprimen, pues aunque no se sepa con certeza si es un hipocondríaco o un depresivo con «máscara hipocondríaca», puede ser lícito un tratamiento con antidepresivos.

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Es una voracidad desmedida o, mejor, glotonería, en personas inseguras, con personalidad débil, inmadura y ambivalente, con conductas muy oscilantes e inestables, con una clara fijación en la etapa oral.

A menudo son obesos. Se presenta en crisis o brotes, vividos como irrefrenables ganas de comer auténticos atracones, de hartarse hasta reventar. Sobrepasan compulsivamente los límites habituales del volumen de comidas, devoran casi sin masticar, presentando abdominalgias. Pueden incluso provocarse el vómito para vaciar y poder seguir comiendo. Acostumbran a hacerlo medio a escondidas, «clandestinamente», con la intención de ser vistos-y-no-vistos por la familia.

Los niños suelen presentar cierto retraso afectivo y toda la familia parece encallada en la etapa oral, hablando siempre de comidas.

El tratamiento es familiar y se basa en la contención alimentaria mediante la limitación de la compra y acopio en la despensa, el establecimiento de una dieta familiar hipocalórica, muy reglada, con gran volumen de vegetales fibrosos y la limitación o prohibición de la comida entre tomas. Es especialmente importante el distanciamiento terapéutico para evitar los intentos de complicidad que suelen dirigirnos. El pronóstico de la maduración psíquica suele ser reservado, con recaídas.

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Se considera como resultado de la incapacidad persistente o recurrente para la obtención y mantenimiento de las respuestas de lubricación y tumescencia de la fase de excitación hasta la finalización de la actividad sexual (DSM-IV).

Suele ser un trastorno acompañado de alteraciones del deseo sexual y/o de la fase orgásmica, con escasa incidencia como un fenómeno aislado. La frecuencia citada en la práctica clínica alcanza del 30 al 60% según los autores, lo que pone de relieve la significación del trastorno de la excitación en las mujeres.

Respecto a las causas orgánicas que puede originar el trastorno, se han citado principalmente las alteraciones neurológicas y hormonales, así como los períodos del puerperio y la menopausia. En los aspectos psicológicos se señalan entre otros los factores relacionados con la ignorancia o el desconocimiento sexual, sensaciones de vergüenza ante la excitación sexual, un contexto situacional antierótico, una pobre relación de pareja o circunstancias de temor anticipatorio ante un fracaso sexual y la ansiedad para un buen rendimiento sexual.

La intervención terapéutica sugerida tras un diagnóstico diferencial de los procesos orgánicos, precisa el aporte de información general y educativa. La estrategia terapéutica consiste en técnicas de focalización sensorial, habilidades de autoestimulación e interacción sexual progresivas con la pareja, además del entrenamiento de la musculatura pubococcígea perineal (ejercicios de Kegel). En general, se refiere un pronóstico satisfactorio en un 75-80% de los casos.

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Define una situación de rechazo extremo e irracional, persistente o recurrente hacia el sexo con la evitación de todo o casi todo contacto sexual (DSM-III-R, DSM-IV). En algunas situaciones no es una aversión global sino ante determinadas actividades sexuales.

Existen pocos datos de la frecuencia del trastorno, siendo en todo caso extremadamente bajo (p. ej., 143 casos en el Instituto Masters y Johnson entre 1972 y 1980; 3,75% de las mujeres atendidas por disfunción sexual en el Área 9 de la Comunidad Valenciana en el período 1992/95, Hurtado, 1996).

Frecuentemente presenta un comienzo insidioso, sugiriéndose diferentes posibilidades: experiencias sexuales previas muy negativas o traumáticas (abuso sexual, violación), educación extremadamente restrictiva, conflictos del núcleo familiar o situaciones de «presión» sexual del otro miembro de la pareja sobre el paciente disfuncional, psicopatología severa individual o conflictos de la identidad u orientación sexual.

La participación terapéutica debe implicar una primera oferta de información básica y la actuación del nivel especializado en cuanto a terapias de carácter farmacológico, con técnicas de modificación de conducta o técnicas de desensibilización sistemática.

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Denominada también hidrocefalia comunicante o enfermedad de Hakim Adams representa el prototipo de demencia potencialmente curable. La fisiopatología no está bien establecida, aunque se cree que es debida a un defecto en la reabsorción del LCR (idiopático o secundario a procesos como meningitis, traumatismos, hemorragias subaracnoideas, etc.) que condiciona una dilatación lenta de los ventrículos, de forma que no llegan a desarrollarse los signos clásicos de hipertensión intracraneal.

Clínicamente se caracteriza por la tríada demencia, incontinencia urinaria y alteración de la deambulación. Los trastornos de la esfera intelectual suelen ser los más precoces con bradipsiquia, pérdida de la atención, apatía, desorientación y pérdida de memoria evolucionando hacia una demencia completa. Los trastornos de la deambulación son la manifestación más característica pudiendo preceder al inicio de la demencia: la marcha es lenta con pasos cortos evolucionando hacia una atasia-afasia. La incontinencia urinaria aparece en estadios más avanzados, pudiendo faltar o bien asociarse a incontinencia rectal. El diagnóstico se establecerá con la RM y los estudios de perfusión del LCR.

El tratamiento es quirúrgico (colocación de una válvula de derivación) e incluso en fases avanzadas de la enfermedad pueden obtenerse resultados satisfactorios. El pronóstico es mejor en los casos con la tríada clásica y en aquellos que han mejorado tras una punción lumbar evacuadora.

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Las anomalías de la voz se dividen en dos grandes grupos etiológicos: orgánicas y funcionales. La barrera entra ambos a menudo es difícil de establecer y lo habitual es hallarlos mezclados en la práctica diaria. Una mala utilización de la voz conlleva la aparición de alteraciones estructurales, mientras que las alteraciones morfológicas originarán trastornos en los mecanismos de la emisión de la voz.
Desde el punto de vista clínico, las alteraciones de la voz se pueden clasificar en tres grandes grupos: alteraciones del tono, alteraciones del timbre y alteraciones de la intensidad de la voz.

1. Habitualmente, la falta de intensidad de la voz (voz apagada) está en relación con trastornos de tipo respiratorio y/o neurológico que originan una disminución de la velocidad y volumen del aire espirado.

2. Los trastornos del tono de la voz se derivan de cambios de la resonancia por modificaciones estructurales de la vía aérea superior. La voz hipernasal está presente cuando existe una incompetencia del cierre del velo faríngeo, produciéndose un escape de aire hacia la fosa nasal. Es la voz característica de los pacientes que presentan un paladar hendido y puede ocurrir de forma temporal durante el postoperatorio tras una amigdalectomía. La voz hiponasal es el tipo de voz característica que aparece en una obstrucción nasal. La voz gangosa (hot potato) es la que aparece en las lesiones ocupantes de espacio en la faringe.

3. Las alteraciones del timbre de la voz son aquellas que se originan en la estructura causante de la formación de los sonidos, es decir, la laringe; a estos cambios de la frecuencia de la voz los denominamos disfonías.

Las disfonías agudas son habitualmente debidas a laringitis, bacterianas o víricas, que aparecen en el curso de infecciones del tracto respiratorio superior, o a procesos inflamatorios originados en una mala utilización de la voz; su tratamiento se basa en el reposo de la voz, la humidificación local con la aplicación de inhalaciones y la administración de AINE.

Las disfonías que persisten más de 10 días deben tener un seguimiento específico. En estos casos es absolutamente indispensable efectuar una exploración laríngea, ya que normalmente son debidas a lesiones que asientan en las cuerdas vocales o en las falsas cuerdas (bandas ventriculares). La misma actitud hay que seguir con la denominada voz gangosa (hot potato).

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Se considera como resultado de la incapacidad persistente o recurrente para la obtención y mantenimiento de las respuestas de lubricación y tumescencia de la fase de excitación hasta la finalización de la actividad sexual (DSM-IV).

Suele ser un trastorno acompañado de alteraciones del deseo sexual y/o de la fase orgásmica, con escasa incidencia como un fenómeno aislado. La frecuencia citada en la práctica clínica alcanza del 30 al 60% según los autores, lo que pone de relieve la significación del trastorno de la excitación en las mujeres.

Respecto a las causas orgánicas que puede originar el trastorno, se han citado principalmente las alteraciones neurológicas y hormonales, así como los períodos del puerperio y la menopausia. En los aspectos psicológicos se señalan entre otros los factores relacionados con la ignorancia o el desconocimiento sexual, sensaciones de vergüenza ante la excitación sexual, un contexto situacional antierótico, una pobre relación de pareja o circunstancias de temor anticipatorio ante un fracaso sexual y la ansiedad para un buen rendimiento sexual.

La intervención terapéutica sugerida tras un diagnóstico diferencial de los procesos orgánicos, precisa el aporte de información general y educativa. La estrategia terapéutica consiste en técnicas de focalización sensorial, habilidades de autoestimulación e interacción sexual progresivas con la pareja, además del entrenamiento de la musculatura pubococcígea perineal (ejercicios de Kegel). En general, se refiere un pronóstico satisfactorio en un 75-80% de los casos.

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Oclusión de la arteria central de la retina. Se produce una pérdida de visión súbita en el ojo afectado por isquemia aguda de la retina. Se trata de un cuadro de urgencia oftalmológica. El paciente percibe inmediatamente la falta de visión.

La vascularización de la retina interna es terminal. Si se ocluye la arteria central de la retina ésta queda anóxica. La pérdida de visión es irreversible cuando la oclusión arterial dura más de 1-2 horas y, quizá, menos.

La oclusión puede deberse a factores locales o a enfermedades cardiovasculares. La mayor parte de las oclusiones se producen por embolización. Ante una oclusión de la arteria central de la retina hay que investigar en el paciente la presencia de posibles enfermedades embolizantes cardíacas, arteriales, hematológicas, etc. En pacientes mayores hay que descartar una arteritis.

Clínicamente, la pérdida subjetiva de visión se acompaña de ausencia de reflejo fotomotor en la pupila del ojo afectado, con contracción consensual normal al iluminar el otro ojo. Oftalmoscópicamente, se observa una retina blanquecina con vascularización poco visible o visible en fragmentos, con el color normal de la mácula destacando sobre el fondo pálido de la retina isquémica.

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Es la patología del sueño más común y se considera que el 35% de la población la padece. Los dos puntos más importantes para evaluar el insomnio son la cronicidad y el grado de somnolencia residual diurna.

La existencia de períodos de insomnio de duración inferior a un mes suelen relacionarse con cambios físicos, médicos, psicológicos o de hábitos de los pacientes (cambio del trabajo). En estas situaciones el insomnio se resuelve con el tratamiento o estabilización de la causa desencadenante.

El segundo aspecto, somnolencia residual diurna, es muy importante a la hora de evaluar si estamos frente a un auténtico insomnio. La necesidad de sueño es muy variable en los diferentes sujetos y se relaciona con la edad y la actividad de la persona.

Muchos pacientes tienen la falsa sensación de sufrir insomnio ya que tienen la tendencia a subestimar el tiempo que están durmiendo y a sobrevalorar el tiempo que tardan en dormirse. Por ello hay que mentalizar tanto al paciente como al propio médico de que si el sujeto que se queja de insomnio no presenta somnolencia diurna ni interferencias en su actividad cotidiana no está sufriendo un insominio verdadero. En estos casos no está indicado ni realizar exámenes complementarios ni iniciar tratamiento con hipnóticos.

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En ellos la somatización es el centro del síndrome, entendiendo por somatización la presencia de síntomas físicos que sugieren un padecimiento orgánico sin datos objetivos que lo confirmen. Es básica la distinción con otros cuadros psíquicos que cursan también con somatizaciones.

Estos pacientes suelen causar una impresión de pesados y de «no saber por dónde cogerlos». La mayoría arrastra múltiples diagnósticos: «depresivos, artrósicos, hipotensos, astenia crónica», son algunas de las etiquetas habituales.

Impresionan por el volumen de demandas somáticas y lo cerrados que suelen estar a la parte psicológica de su malestar. Los síntomas pueden seguir un ciclo acorde a la presencia de estresores, (p. ej., verse impresionados y/o sorprendidos por la enfermedad de un familiar). Su motivo principal de conversación en su marco social son las enfermedades que padecen. En relación al médico parecen desear un status «especial», una atención selectiva y dependiente.

El médico suele aplicar inicialmente medidas expeditivas (placebos por vía intramuscular, etc.), para darse cuenta más tarde del carácter crónico de los síntomas, la inutilidad de las remisiones a los equipos de salud mental, y soportar con carácter más o menos estoico (o con franca irritabilidad) las inacabables demandas. En ocasiones, cuando al fin se les descubre algo innegablemente orgánico parecen obtener cierta gratificación y descanso, e igualmente el médico tiene objetivos más definidos, llegándose a equilibrios tolerables para ambas partes.

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Se habla de trastornos de la personalidad cuando los rasgos del individuo son disadaptativos, inflexibles, reacciona de una manera tan rígida y estereotipada que le dificulta el relacionamiento con el medio, afectando principalmente los vínculos.

En general, son egosintónicos: los individuos no perciben que la dificultad se encuentra en sí mismos; consideran que no son ellos sino que es el mundo o el medio el que tiene que cambiar,  son aloplásticos (la plasticidad se refiere a quién tiene que cambiar).

El neurótico en cambio es egodistónico y autoplástico.

Estos trastornos comienzan generalmente a manifestarse en la juventud, y con los años hay cierta mejoría de los rasgos.

Tiene expresión en las diferentes áreas del individuo:

·       afectividad

·       rendimiento laboral y académico

·       relación con familiares, vínculos de pareja

Su origen se desconoce: en algunos casos influye más lo genético (ej. antisocial), y en otros lo adquirido.

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La disminución de la tasa de natalidad y el aumento de la expectativa de vida al nacer, tienen como consecuencia el envejecimiento de la población, este hecho determina que con mayor frecuencia en los pacientes añosos se observen patologías de alta prevalencia. Dentro de estas patologías la demencia ocupa un lugar primordial en la consulta al neurólogo y también al médico general.

La demencia afecta al 5% de la población de 65 años, cifra que se duplicas cada 5 años, produce gran sufrimiento al paciente y a su familia y ocasiona grandes erogaciones económicas.

La demencia es un síndrome caracterizado por un declinar de las funciones de alta integración, en relación con el nivel de funcionamiento previo. A estos trastornos se asocian cambios de la personalidad y del comportamiento, y dependencia funcional del individuo, que pierde progresivamente la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria, tales como bañarse, vestirse, asearse, trasladarse o alimentarse.

Es de suma importancia el diagnóstico de la causa del síndrome demencial, pues ello permite en algunos casos establecer un tratamiento etiológico, lo cual mejora el pronóstico de la afección.

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Al menos tres alteraciones del sueño son importantes en la clínica, la narcolepsia (narke= sueño; lepsis= convulsión) es una condiciíon de ataques involuntarios de sueño que duran por lo menos 15 minutos y que se pueden presentar a cualquier hora del día. Es una incapacidad del estado de alerta para inhibir el sueño de movimientos oculares rápidos.

El insomnio (in= no; somnus= sueño) consiste en la dificultad para conciliar el sueño y por lo general se presenta en forma de vigilia frecuente. Se puede relacionar a alteraciones específicas o a factores secundarios, tanto médicos como psiquiátricos.

Una razón por la que las pastillas para dormir como los barbitúricos no funcionan en el control del problema del insomnio, es que estos fármacos interfieren con los patrones normales del sueño, y en especial reducen la duración relativa del sueño de movimiento oculares rápidos.

La hipersomnia se refiere al sueño excesivamente largo o profundo del cual una persona no puede despertar a menos que se lo estimule en forma vigorosa. Se puede asociar a un estado de intoxicación.

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