El estreñimiento es un síntoma frecuente y muy molesto en enfermos con cáncer avanzado, que está presente aproximadamente en el 60% de los pacientes y hasta en el 80% si toman morfina (excepto en caso de colostomía), por lo que su prevención y tratamiento profiláctico son esenciales en muchos casos.

Las complicaciones que pueden aparecer son impactación fecal (rectal o más alta) con secreción rectal por rebosamiento y retención urinaria secundaria, exacerbación de la anorexia, náuseas y vómitos y en casos extremos cuadros clínicos seudoclusivos. En pacientes mayores o muy deteriorados puede aparecer inquietud o estado confusional. Llega un momento en la evolución de la enfermedad en que el estreñimiento deja de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general extremadamente deteriorado.

Las causas del estreñimiento, como la mayoría de síntomas, son multifactoriales, y los posibles orígenes son, además de los opioides, la disminucióm de la ingesta hídrica, la debilidad, el encamamiento, la posible patología intrabdominal, etc. Es necesaria siempre una valoración del hábito intestinal habitual y de los últimos días, además de una exploración abdominal completa, que incluirá el tacto rectal si lleva más de 3 días sin deposiciones para descartar la impactación rectal.

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Las náuseas y los vómitos pueden tener su origen en diversos factores que, además, pueden asociarse. Una correcta valoración del paciente nos conducirá a identificar la causa principal, que suele ser el uso de opioides, la obstrucción intestinal parcial y el estreñimiento.

Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de metástasis óseas masivas y la hipertensión endocraneana si concurren metástasis cerebrales. Naturalmente no deben olvidarse los casos de gastritis habitualmente yatrógenas (AINE sobre todo).

Otro aspecto crucial es la fisiopatología del vómito en función de las causas y vías implicadas en su inducción: a) estimulación vagal por distensión gástrica, obstrucción intestinal, afectación de la cápsula hepática, irritación de la mucosa gastrointestinal (fármacos, radioterapia), enfermedad mediastínica; b) estimulación directa del centro del vómito por hipertensión intracraneana, radioterapia de cabeza y cuello o metástasis cerebrales; c) estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora (suelo del IV ventrículo) por fármacos (opioides), alteraciones metabólicas (hipercalcemia, uremia); d) estimulación del oído medio por infecciones, movimiento, fármacos ototóxicos o tumor local, y e) estimulación del SNC por ansiedad o miedo.

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Es poco frecuente y puede darse en sujetos por lo demás sin otros síntomas de «histéricos». El rasgo fundamental es la utilización simbólica del trastorno, en absoluto evidente para el paciente.

Suele autolimitarse por la misma superación biográfica del hecho que lo motivó. Hay que tener especial cuidado con las maternidades frustradas, expresadas, por ejemplo, como dolores hipogástricos posteriores a histerectomías.

También aquellos síntomas que impiden relaciones sexuales normales y disfonías (impiden una normal comunicación). En hombres son más típicas las lumbalgias u otros síntomas que invalidan para trabajos o tareas sociales.

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Son pacientes con tres rasgos fundamentales: a) alto grado de sugestionabilidad y búsqueda de la atención del entorno social;b) sensibilidad ante los cambios más mínimos de tipo somático, y c) falta de contención familiar a sus síntomas, con cierta «comprensión» o ciertas ganancias secundarias que cronifican un modelo de relacionarse basado en la queja.

Este trastorno por fortuna es poco frecuente, se inicia en etapas precoces de la vida (antes de la tercera década de la vida) y se instaura como forma de ser de la persona: siempre quejándose por una u otra cosa, capitalizando la atención de la familia que a la postre reacciona con indiferencia (a pesar de lo cual el paciente prosigue), pero casi nunca con contención emocional. La sexualidad y, en general, la capacidad de disfrute están alteradas.

Hay que ser cautos y recordar que el paciente no domina la producción de los síntomas, aunque secundariamente pueda hacer una utilización de ellos, utilización «ingenua», pues sigue el patrón invariable de llamar la atención de quienes le rodean hasta el punto de llegar a aburrirles.

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La entrevista clínica se da siempre en un marco de intenciones y propósitos. Por el lado del paciente se puede desear alivio a unas molestias, obtener un certificado médico, una baja laboral o unos medicamentos para otro familiar.

Todas estas intenciones o propósitos constituirían el enmarque o encuadre de la entrevista desde la perspectiva del paciente. El profesional de la salud, por su parte, configura también sus intenciones y propósitos de manera autónoma.

Desde su punto de vista el encuentro puede tener como finalidad más importante velar por el cumplimiento de un tratamiento, cerciorarse de la buena tolerancia de un fármaco, llegar a un diagnóstico, verificar las sospechas de rentismo, o acostumbrar a la población a utilizar los servicios sanitarios de una determinada manera.

En todos estos ejemplos el profesional efectúa una determinada interpretación de los acontecimientos que debieran darse en la entrevista. El profesional imagina y planifica una sucesión de acontecimientos. Tanto más claras estén las metas que el profesional se haya propuesto, tanto más delimitado será el curso de la entrevista.

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El cirrótico no complicado tiende al meteorismo, a un ritmo irregular de deposiciones y presenta cierta dificultad digestiva. La dieta deberá adaptarse a estos problemas: a) evitar los alimentos flatulentos, así como los guisos de larga digestión; b) seguir una dieta astringente durante los días en que aparezcan diarreas, y c) la base será seguir una alimentación saludable, normoproteica, adaptada a la disminuida actividad física que realice el paciente.

Las complicaciones con traducción dietética son la ascitis y la encefalopatía hepática.
Durante una ascitis, el cirrótico seguirá una dieta hiposódica bastante estricta (de unos 1.000 mg de sodio al día), así como una limitación en la ingesta hídrica. A menudo, se indican diuréticos y sales de potasio. Se impone el control del ionograma periódicamente.
La encefalopatía hepática del cirrótico, con anastomosis portocava o sin ella, requiere una dieta hipoproteica. La cantidad máxima de proteínas a administrar oscila entre 25 y 50 g día, según la tolerancia.

El resultado clínico suele ser bueno a corto plazo, pero provoca una disminución aún mayor de la albúmina plasmática. Muchos autores recomiendan suplementar por ello estas dietas hipoproteicas con aminoácidos especiales, los ramificados (isoleucina, leucina y valina), los cuales contribuyen a la nutrición proteica y no provocan encefalopatía.

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La valoración inicial ha de comprender tanto los datos de la historia clínica como la exploración física, el estudio radiológico y el de laboratorio.

La realización de una correcta historia clínica es fundamental. Debe interrogarse sobre antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas en general, así como de la presencia de poliartrosis y nódulos de Heberden.

Los antecedentes personales han de recoger la historia previa de síntomas del aparato locomotor, así como las características y la forma de presentación. Debe interrogarse también acerca de posibles factores etiológicos o relacionados para descartar la artrosis secundaria. Dado que la sintomatología más característica es el dolor, se debe interrogar de forma sistemática las diferentes particularidades del dolor.

En la artrosis el dolor aparece cuando se sobrecarga la articulación; por ejemplo, con la bipedestación y la marcha cuando se trata de las articulaciones de las extremidades inferiores. El reposo mejora el dolor. En la afección patelofemoral el dolor es superior al bajar escaleras que al subirlas. En casos de artrosis de caderas muy avanzadas puede presentarse también dolor en reposo.

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Este tipo de pacientes se caracterizan por su marcada inestabilidad emocional, alternando momentos de euforia e hiperactividad con períodos de profunda inhibición, apatía y tristeza. Las consecuencias psíquicas del uso continuado de cocaína son graves, habiéndose descrito básicamente dos tipos de patologías: por una parte, la aparición de cuadros psicóticos, de características muy paranoides y, por otro lado, la progresiva instauración de un deterioro psíquico considerable, que suele ir parejo con un grave deterioro somático.

En nuestro medio el cocainómano puro es una rara avis. En muchas ocasiones el consumo de coca se asocia a la ingesta de grandes cantidades de bebidas alcohólicas, razón por la que al plantear cualquier tipo de abordaje terapéutico deben controlarse los consumos alcohólicos. También, últimamente se ha detectado un gran porcentaje de consumo de drogas de diseño entre estos pacientes: hasta el 25% de los consumidores de cocaína declaraban consumo de drogas de diseño en los últimos 30 días.

La patología psiquiátrica que presenta el cocainómano varía en función de los consumos. La principal complicación mientras el paciente consume cocaína son los ya mencionados trastornos psicóticos. Los cuadros psicóticos inducidos o desencadenados por la cocaína son difícilmente distinguibles de la psicosis esquizofrénica de tipo paranoide. Al suprimir el consumo de cocaína el paciente suele presentar síndromes depresivos severos, que a menudo precisan de tratamiento farmacológico con antidepresivos.

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