La utilidad del ECG en Atención Primaria es clara, pero se debe señalar que los datos clínicos han de acompañarse de un claro conocimiento de las limitaciones de la electrocardiografía, ya que la sobreinterpretación de un ECG puede llevar al diagnóstico de graves cardiopatías sin que existan. Se han propuesto las siguientes indicaciones del ECG en Atención Primaria.

1. En protocolos de patologías crónicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, hipertensión arterial.
2. Pacientes con clínica sugestiva de cardiopatía isquémica.
3. Pacientes con clínica sugestiva de alteraciones del ritmo cardíaco.
4. Comprobación del funcionamiento de un marcapasos.
5. Pacientes con cardiopatía orgánica conocida.

El ECG como cribado en pacientes sanos tiene sus defensores y detractores. Los primeros apoyan su utilidad en el coste relativamente barato de la prueba y en la posibilidad que aportaría la realización de ECG a pacientes asintomáticos, de tener una referencia y poder llevar a cabo comparaciones en los cuadros de dolor torácico atípico, permitiendo mayor seguridad diagnóstica en la interpretación de la prueba (Paredes, 1993). Sin embargo, el elevado índice de resultados falsos positivos, que llevarían a otras pruebas y el coste que supondría la cantidad de pruebas innecesarias realizadas, desaconsejan el ECG sistemático en pacientes asintomáticos.

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La clasificación funcional de la IC es útil para el enfoque terapéutico, valorar el grado de respuesta al tratamiento y establecer el pronóstico. A pesar de la falta de objetividad y de la difícil reproducibilidad, la más utilizada es la de la New York Heart Association. Según dicha clasificación pueden diferenciarse cuatro grupos:

- Grado I. Pacientes con enfermedad cardíaca pero sin limitación en la actividad física. La actividad física habitual no produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.
- Grado II. Pacientes con enfermedad cardíaca y ligera limitación en la actividad física; asintomáticos en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, angina, etc.
- Grado III. Pacientes con enfermedad cardíaca y gran limitación de la actividad física; asintomáticos en reposo. La sintomatología se desencadena por actividades menos intensas de lo habitual.
- Grado IV. Pacientes con enfermedad cardíaca que permanecen sintomáticos incluso en reposo. Cualquier actividad mínima exacerba aún más los síntomas.

Otra forma de valorar el diagnóstico funcional es a través de la ecocardiografía y la medición de la fracción de eyección (FE). Según la alteración de ésta pueden establecerse tres categorías:

- Disfunción ventricular sistólica grave: FE < 20-30%.
- Disfunción ventricular sistólica moderada: FE < 35%.
- Disfunción ventricular sistólica ligera: FE > 35%.

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La insuficiencia cardíaca (IC) se define como el estado patológico en el que una anomalía de la función cardíaca es la causante de la imposibilidad del corazón para satisfacer los requerimientos del organismo.

En la mayoría de los casos la alteración fundamental se localiza en la función contráctil del miocardio, pero no indefectiblemente. Así, tanto los trastornos valvulares agudos como la pericarditis constrictiva o la anemia intensa pueden cursar con fallo cardíaco, aunque la función miocárdica sea normal. En otros casos, como ocurre en la retención hidrosalina secundaria a insuficiencia renal, se observa un síndrome clínico similar a la IC, pero que cursa con función cardíaca normal.

Finalmente, aunque la IC siempre cursa con insuficiencia circulatoria, no siempre ocurre lo contrario; por ejemplo, en una situación de shock hipovolémico secundario a hemorragia se produce una situación de insuficiencia circulatoria, pero la función cardíaca es normal.

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Aunque la prevalencia actual en no está todavía bien definida, constituye probablemente la presentación clínica de la enfermedad coronaria con la que el médico de familia va a tener que enfrentarse más a menudo.

Se define como un dolor o molestia en la región precordial causado por isquemia miocárdica, sin llegar a producir necrosis. La descripción de Heberden en 1768, del dolor de carácter constrictivo, con sensación de estrangulamiento, localización retroesternal e irradiación al brazo izquierdo sigue en vigor y, aunque ha pasado mucho tiempo y se han producido grandes avances tecnológicos, el diagnóstico de esta entidad sigue siendo eminentemente clínico. Un buen interrogatorio no debe ser sustituido por ninguna exploración complementaria para llegar al diagnóstico.

Características del dolor anginoso, tipo de dolor: suele ser de carácter opresivo, como un «peso», o de tipo constrictivo, que el paciente señala como una «garra» en el centro del pecho.

Localización e irradiación: precordial, retroesternal. Puede irradiar a hombros y brazos, especialmente el izquierdo, por la región cubital, muñeca, cuello, maxilar inferior (simulando una odontalgia) y más raramente a escápula y epigastrio («indigestión»).

Duración: dura unos minutos. Si dura más de 20-30 minutos hay que considerar la posibilidad de un infarto agudo de miocardio, aunque puede tratarse de una angina prolongada.

Factores desencadenantes: esfuerzo, emociones, comidas copiosas y, en general, cualquier situación que provoque un aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El frío y especialmente caminar con viento de cara son desencadenantes habituales de la angina de pecho.

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La cardiopatía coronaria puede adoptar diferentes formas clínicas, de las cuales la angina de pecho y el infarto agudo de miocardio son las más frecuentes. En ocasiones la enfermedad puede presentarse sin dolor, como en la insuficiencia mitral, algunas arritmias y en la denominada isquemia silente.

Algunos pacientes con aterosclerosis coronaria importante pueden presentar episodios de isquemia miocárdica que no se acompañan de angina y que pueden diagnosticarse mediante monitorización del ECG (electro cardio grama), ya sea ambulatoria (Holter) o en la unidad coronaria.

Alrededor del 75% de los pacientes con lesiones coronarias significativas muestra descenso del segmento St durante la actividad diaria pero sólo un tercio de estos episodios se acompaña de dolor, estos cambios de la repolarización ventricular sin dolor anginoso asociado se han demostrado también en pacientes con angina variante, en los que se atribuye a espasmos coronarios transitorios.

Por el contrario, las alteraciones del segmento ST en individuos sin enfermedad coronaria durante un registro electrocardiográfico de 24 horas (Holter) son extremadamente raras si e utiliza un equipo adecuado.

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