Las mujeres perimenopáusicas  pueden tener ciclos menstruales con duración variable desde 20 a más de 60 días; es frecuente la aparición inicial de otros cortos seguidos posteriormente de ciclos más largos con sangrado menstrual de mayor intensidad y duración. En general, los primeros son ciclos ovulatorios con fase lútea habitualmente insuficiente, en tanto que los segundos suelen ser ciclos anovulatorios, con ausencia de picos de LH y disminución de la producción de progesterona de forma que la mayor duración e intensidad del sangrado es secundaria a dicho déficit de progesterona, insuficiente para contrarrestar la acción de los estrógenos sobre el endometrio.

La mayor dificultad que entraña la valoración de una hemorragia uterina en esta etapa es decidir si se trata de una menstruación (teniendo en cuenta las variaciones de los ciclos comentadas) o una metrorragia. No debemos olvidar que, si bien el cáncer de endometrio es una neoplasia propia de la posmenopausia, el 2% aparece en mujeres más jóvenes y se manifiesta como menstruaciones más abundantes y/o sangrados irregulares. Atendiendo a esta circunstancia, si bien la valoración inicial de la paciente será similar a la de los apartados anteriores, siempre que no se llegue a un diagnóstico etiológico estará indicada la realización de una biopsia endometrial.

El tratamiento de la paciente con hemorragia uterina disfuncional, es decir, originada por el desequilibrio estrógeno/progestágeno, se realiza prescribiendo un progestágeno de forma similar a lo descrito en las adolescentes. Si tras la biopsia y el tratamiento la paciente continúa sangrando está indicada la realización de un legrado.

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Una de las consecuencias más importantes de la deprivación estrogénica es el riesgo de osteoporosis, de forma que la pérdida de la masa ósea se produce fundamentalmente durante los primeros 5-10 años tras el cese de la función ovárica y es en esta época cuando se puede realizar la prevención.

A este respecto, la terapia hormonal sustitutiva constituye el tratamiento de elección tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica (Can Med Assoc, 1996). La dosis mínima efectiva es de 0,625 mg/día de estrógeno conjugado equino o dosis equivalentes de sulfato de estrona (0,625 mg/día), valerianato de estradiol (1 mg/día) o estradiol transdérmico (50 a 100 µg).

En relación con los distintos factores de riesgo para padecer osteoporosis es importante conocer que no proporcionan una estimación predictiva aceptable del riesgo ante cada mujer en concreto.

Actualmente se considera que el dato fundamental para predecir la osteoporosis es la masa ósea que tiene la mujer al inicio de la menopausia, de forma que si parte con una masa ósea baja es muy probable que descienda por debajo del umbral de fractura.

La medición de la masa ósea debe realizarse mediante la densitometría, método diagnóstico cuyo coste, en contra de lo que muchos piensan, es menor que el de unas radiografías simples de columna dorsal y lumbar. Además, la realización de radiografías de cribado para valorar el riesgo de osteoporosis es poco o nada útil, ya que la osteoporosis sólo se aprecia cuando está muy evolucionada. No obstante, no se aconseja la densitometría como método de cribado poblacional, sino exclusivamente como ayuda para tomar decisiones terapéuticas en casos concretos (AETS, 1995).

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El incremento no sólo de la esperanza de vida, sino también de los deseos de que ésta sea de una mejor calidad, han originado que la menopausia, considerada hasta hace unos años como otra etapa más de la vida adquiera en los países industrializados un papel protagonista, de forma que el médico de Atención Primaria se encuentra a diario con mujeres que solicitan información sobre las ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos al respecto, así como de los hábitos higiénico-dietéticos recomendables.

Desde el punto de vista médico, la menopausia consiste en la desaparición de la función de un órgano endocrino (el ovario), lo que origina una deprivación estrogénica permanente que produce alteraciones importantes en el organismo de la mujer.

Uno de los aspectos más controvertidos es acerca de si se debe considerar una situación fisiológica o, por el contrario, se trata de la alteración de un órgano endocrino ante la que hay que adoptar una actitud terapéutica.

En general, el cese de la función ovárica no se instaura de forma súbita; se denomina perimenopausia o climaterio a la etapa de la vida en la que aparecen las primeras manifestaciones clínicas y hormonales de fallo ovárico hasta 1-2 años después de la última menstruación (o menopausia).

Dado que no todas las mujeres experimentan los mismos síntomas ni en el mismo orden de aparición y que el término menopausia hace referencia especialmente a la última menstruación (para lo que deben transcurrir entre 6-12 meses sin menstruaciones posteriores), creemos más oportuno la utilización del término perimenopausia para referirnos a esta etapa.

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