A pesar de los avances terapéuticos, los pacientes con IC tienen un mal pronóstico, de forma que sólo el 50% sobrevive a los 5 años del diagnóstico. El pronóstico depende de la etiología de la IC (peor en las formas secundarias a cardiopatía isquémica), la presencia de hipotensión y arritmias y la clase funcional. La mortalidad anual en los grados II y III se sitúa alrededor del 25%, mientras que en el grado IV es superior al 50%. La fracción de eyección también tiene valor predictivo. Alrededor del 50% de los enfermos con IC mueren en una situación de fallo cardíaco refractario, mientras que la otra mitad fallece por muerte súbita, presumiblemente relacionada con arritmias.

Las principales enfermedades subyacentes que conducen a la IC son la aterosclerosis coronaria y la HTA. Por lo tanto, la actuación sobre los factores de riesgo de la aterosclerosis y el tratamiento de la HTA deberían disminuir la incidencia de IC. Además, el tratamiento trombolítico precoz en el IAM disminuye la lesión miocárdica y, por tanto, la posibilidad de desarrollar IC. Algunos fármacos hipotensores pueden modificar el proceso de remodelación ventricular y disminuir la hipertrofia ventricular, por lo que serían también eficaces en prevenir el fallo cardíaco.

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El tratamiento con diuréticos es fundamental en los pacientes con síntomas y signos de congestión tanto pulmonar como periférica. En caso de no existir congestión no deberían utilizarse ya que pueden activar el sistema nervioso simpático y los demás mecanismos neurohormonales anteriormente comentados. Además, inicialmente es aconsejable utilizar dosis bajas ya que la disminución brusca de la precarga, aunque se acompaña de disminución de los síntomas de congestión, puede acentuar otros síntomas como la fatiga. Por otra parte, siempre que sea posible deben utilizarse asociados a inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).

Los diuréticos de ASA, como la furosemida, bumetanida y ácido etacrínico, son los diuréticos de primera elección. Los diuréticos tiacídicos son menos efectivos en la IC avanzada y en enfermos con disminución del filtrado glomerular, situación especialmente frecuente en ancianos. En la IC grave, la asociación de un diurético tiacídico con uno de ASA aumenta la diuresis; sin embargo, es aconsejable administrar el primero unos 30 minutos antes que el de ASA. Evidentemente, en estos casos el riesgo de hipopotasemia es más elevado por lo que se aconseja un control más estricto del potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio, como la espironolactona, pueden ser de utilidad en pacientes que responden de forma insuficiente a un diurético de ASA o bien para prevenir la hipopotasemia.

Cuando los enfermos reciben, además, IECA, los diuréticos ahorradores de potasio deberían evitarse o, si es necesario utilizarlos, deben emplearse a dosis bajas (p. ej., espironolactona menos de 50 mg/día) con un control riguroso del potasio.

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La clasificación funcional de la IC es útil para el enfoque terapéutico, valorar el grado de respuesta al tratamiento y establecer el pronóstico. A pesar de la falta de objetividad y de la difícil reproducibilidad, la más utilizada es la de la New York Heart Association. Según dicha clasificación pueden diferenciarse cuatro grupos:

- Grado I. Pacientes con enfermedad cardíaca pero sin limitación en la actividad física. La actividad física habitual no produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.
- Grado II. Pacientes con enfermedad cardíaca y ligera limitación en la actividad física; asintomáticos en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, angina, etc.
- Grado III. Pacientes con enfermedad cardíaca y gran limitación de la actividad física; asintomáticos en reposo. La sintomatología se desencadena por actividades menos intensas de lo habitual.
- Grado IV. Pacientes con enfermedad cardíaca que permanecen sintomáticos incluso en reposo. Cualquier actividad mínima exacerba aún más los síntomas.

Otra forma de valorar el diagnóstico funcional es a través de la ecocardiografía y la medición de la fracción de eyección (FE). Según la alteración de ésta pueden establecerse tres categorías:

- Disfunción ventricular sistólica grave: FE < 20-30%.
- Disfunción ventricular sistólica moderada: FE < 35%.
- Disfunción ventricular sistólica ligera: FE > 35%.

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La insuficiencia cardíaca (IC) se define como el estado patológico en el que una anomalía de la función cardíaca es la causante de la imposibilidad del corazón para satisfacer los requerimientos del organismo.

En la mayoría de los casos la alteración fundamental se localiza en la función contráctil del miocardio, pero no indefectiblemente. Así, tanto los trastornos valvulares agudos como la pericarditis constrictiva o la anemia intensa pueden cursar con fallo cardíaco, aunque la función miocárdica sea normal. En otros casos, como ocurre en la retención hidrosalina secundaria a insuficiencia renal, se observa un síndrome clínico similar a la IC, pero que cursa con función cardíaca normal.

Finalmente, aunque la IC siempre cursa con insuficiencia circulatoria, no siempre ocurre lo contrario; por ejemplo, en una situación de shock hipovolémico secundario a hemorragia se produce una situación de insuficiencia circulatoria, pero la función cardíaca es normal.

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La miocardiopatía dilatada puede aparecer a cualquier edad, incluso en la niñez, pero es más frecuente en personas de entre 29 y 60 años. Se manifiesta por una insuficiencia cardíaca congestiva lentamente progresiva, pero los pacientes pueden pasar bruscamente de una situación funcional compensada a otra descompensada.

En su fase terminal, la fracción de eyección suele ser inferior al 25% (normal entre el 50 y 65%). La mitad de los pacientes mueren en un plazo de 5 años, y solo el 25% vive más de 5 años. La muerte suele atribuirse a insuficiencia cardíaca progresiva o a arritmias.

Pueden haber embolias como consecuencia de la formación y desprendimiento de trombos intracardíacos. Se aconseja el trasplante cardíaco como único tratamiento curativo, siempre y cuando el terreno y la expectativa de vida del paciente lo permita.

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