Los criterios diagnósticos de diabetes son los mismos que los establecidos para los adultos, aunque se sabe que con la edad se produce un deterioro de la tolerancia a la glucosa y, así, después de los 50 años los valores de glucemia basales aumentan por cada década1 mg/dL (0,06 mmol/L).
En el aspecto clínico, el diabético anciano presenta con mayor frecuencia ciertas complicaciones:
- Parálisis de los nervios craneales (III, VI, o más raramente IV par), amiotrofia diabética, neuropatía por afectación proximal nerviosa; cursa con dolor, debilidad y atrofia de los músculos pélvicos y es más frecuente en pacientes mal controlados o aún no diagnosticados. El grado extremo lo constituye la caquexia neuropática.
- Otitis maligna externa por Pseudomonas aeruginosa. Se trata de una infección necrosante que, sin tratamiento, puede extenderse al cartílago, huesos, nervios y tejidos blandos adyacentes.
- Coma hiperglucémico hiperosmolar cuya mortalidad se sitúa en un 20-40%. Esta descompensación puede ser la manifestación inicial de la diabetes en un 30 a 45% de los diabéticos de más de 60 años. Dado que la gravedad del cuadro y la mortalidad están en relación al tiempo de evolución de la descompensación (por lo general, superior a 7 días) sería aconsejable que el médico de Atención Primaria realizase una glucemia capilar a todo paciente anciano que presente un proceso febril y más si se acompaña de cualquier tipo de trastorno del comportamiento.
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El diagnóstico clínico de la IRC es poco sensible y específico, dado que en muchas ocasiones no se expresa más que por un agravamiento de la enfermedad de base. La cianosis sería el signo guía de la IRC secundaria a alteraciones primarias del intercambio de gases, pero a menudo es difícil de valorar.
La clínica de la hipercapnia tampoco es característica: taquicardia, flapping, alteraciones inespecíficas de la conciencia; a veces los pacientes refieren cefalea matutina que mejora a lo largo del día.
El cor pulmonale agrupa el conjunto de manifestaciones que traducen la repercusión de las enfermedades pulmonares crónicas sobre la circulación pulmonar (provocando hipertensión arterial pulmonar) y el corazón derecho: hipertrofia ventricular derecha y, finalmente, insuficiencia cardíaca derecha (ICD).
Las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas, pero cuando hay ICD, los pacientes presentan edemas maleolares, ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular, con signos electrocardiográficos inconstantes y tardíos. Una onda R > 7 mm en V1 es patognomónica de hipertrofia ventricular derecha, pero no se observa a menudo.
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Manifestaciones de la insuficiencia medular con aparición de síndrome anémico (astenia, palidez, disnea), síndrome febril debido a infecciones por la granulopenia, síndrome hemorrágico debido a la plaquetopenia (petequias, epistaxis, gingivorragias). Manifestaciones del síndrome proliferativo: esplenomegalia (75%) y hepatomegalia, adenopatías de pequeño tamaño, masa mediastínica (característico de la leucemia linfoblástica de estirpe T), infiltración meníngea o testicular, dolores óseos y articulares (más frecuente en niños).
En el hemograma hallaremos anemia habitualmente normocrómica normocítica con reticulocitos bajos. El número de leucocitos puede ser normal, disminuido o aumentado (10-50 x 109 /L), en estos últimos debido a la proliferación de blastos en sangre periférica (0-100%). La trombopenia es lo más frecuente. La leucemia aguda promielocítica (LAM-M3) suele acompañarse de un cuadro de coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina por parte de la granulación primaria. El tratamiento de la leucemia y el soporte necesario constituyendo una urgencia médica.
El estudio de médula ósea (mielograma) es obligatorio para confirmar la infiltración blástica (30-100%) y tipificar el tipo de leucemia.
En el estudio bioquímico podemos hallar aumento de ácido úrico y/o de LDH.
Puede existir infiltración de la piel o hipertrofia gingival en algunas leucemias agudas (LA monoblástica, leucemia/linfoma T del adulto). La infiltración del LCR es rara, y más frecuente en las leucemias linfoblásticas.
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El cáncer de cérvix en estadios iniciales suele ser totalmente asintomático; razón por la que deben realizarse exploraciones ginecológicas específicas para su detección, como la citología y la colposcopia. El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal, que en estadios precoces suele ser poco intenso, de sangre roja, sin relación con el ciclo y que usualmente se presenta tras el coito o ante esfuerzos.
En estadios más avanzados la hemorragia es más intensa y, en ocasiones, una hemorragia genital de aparición súbita e importante puede ser la primera manifestación de la enfermedad. En otras ocasiones la presencia de una leucorrea sanguinolenta o purulenta debe hacernos sospechar la presencia de esta entidad.
El dolor es un síntoma tardío de la enfermedad, se localiza normalmente en la pelvis, en el hipogastrio o en la región lumbosacra. Los síntomas rectales y urinarios pueden aparecer en estadios avanzados como consecuencia de la invasión de vejiga o recto y el dolor epigástrico se traduce en la invasión metastásica de ganglios linfáticos paraaórticos altos.
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Los signos electrocardiográficos deben interpretarse en relación con la clínica del paciente. El diagnóstico de la angina de pecho es clínico, y el ECG sólo es un elemento de apoyo. Un ECG normal no descarta la presencia de cardiopatía isquémica. Cuando se realiza fuera del episodio de dolor, es normal en el 50% de los pacientes con cardiopatía isquémica.
Las alteraciones electrocardiográficas fuera del episodio agudo, que pueden hacer pensar en una cardiopatía isquémica son: onda T negativa, descenso del ST, onda Q, desviación del eje a la izquierda, defectos de la conducción auricular, fibrilación auricular y extrasistolia ventricular.
El ECG realizado durante la crisis dolorosa tiene una sensibilidad próxima al 90% en los pacientes con angina de esfuerzo estable, durante las crisis dolorosas suelen encontrarse descensos de ST y, en raras ocasiones, ascensos del ST o alteraciones de la onda T. Durante el dolor en la angina de reposo es frecuente encontrar ascensos en el ST (fenómeno de Prinzmetal) o descensos si la isquemia es menos grave. En la angina inestable aparecen ondas T negativas o descensos del ST.
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El síntoma más precoz y constante es la metrorragia, que se presenta en el 85% de los casos; a menudo es discreta y mal valorada por el médico y la paciente, lo que explica la demora entre el inicio del síntoma y el diagnóstico.
La hemorragia suele ser espontánea, intermitente, escasa y de corta duración, presentándose en ocasiones en forma de hidroleucorrea rosada o leucorrea purulenta fétida (piometra). La expulsión de detritos o pequeñas masas tumorales por la vagina es infrecuente.
Las manifestaciones dolorosas son raras, sólo se presentan en el 3% de los casos y traducen estadios avanzados.
La hemorragia uterina posmenopáusica siempre debe hacer sospechar un adenocarcinoma de endometrio, ya que un tercio de mujeres con este síntoma lo tendrán. Asimismo, habrá que sospechar su presencia en mujeres en edad premenopáusica que tengan pérdidas intermenstruales. En ambos casos la derivación a la atención especializada debe ser inmediata para descartar o confirmar la enfermedad.
El diagnóstico es histológico. La muestra se obtiene por legrado uterino fraccionado, del canal endocervical y la cavidad uterina, bajo anestesia general o mediante biopsia ambulatoria, utilizando microlegras o cánulas de aspiración (Novak, Randall, Kerkovian o Vabra), tomando muestras de las cuatro caras y ambas zonas cornuales de la cavidad uterina.
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Pueden diferenciarse dos tipos de consumidores de cannabis: los jóvenes, que suelen utilizarlo como una droga más y en un marco de politoxicomanía, y los adultos con una situación familiar y profesional estables, que realizan un consumo más «recreativo» de la droga.
En el caso de los jóvenes, la cannabis suele ser una droga que alternan con el alcohol o con otras sustancias como la heroína y la cocaína, y en los últimos años con las drogas de síntesis o de diseño. En el caso de los dependientes de opiáceos o de la cocaína el consumo de cannabis, al igual que el de alcohol, se realiza en un intento de compensación o de automedicación, en momentos en que la droga principal escasea (heroína) o como ansiolítico y/o hipnótico (cocaína).
Los adultos suelen tener un consumo más limitado, fuera de los horarios laborales, con una fuerte convicción de la utilidad ansiolítica del producto y con una intensa dependencia psicológica hacia éste.
El fenómeno más típico descrito en relación a la cannabis es el del síndrome amotivacional. El consumidor regular experimenta un descenso, casi imperceptible a veces, de su capacidad para desarrollar iniciativas, empezar proyectos, interesarse en sus aficiones, etc. Se trata de cuadros subdepresivos caracterizados por la apatía, la inhibición y un cierto embotamiento afectivo donde la indiferencia predomina sobre la tristeza.
Los trastornos psíquicos más graves descritos son las psicosis cannábicas. Se trata de un síndrome casi superponible a la esquizofrenia paranoide, pero de curso más breve y, habitualmente, de mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico si cesa el consumo de cannabis. Este tipo de cuadros sólo se han descrito en personalidades especialmente predispuestas o bien después de dosis muy importantes de cannabinoles.
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Este tipo de pacientes se caracterizan por su marcada inestabilidad emocional, alternando momentos de euforia e hiperactividad con períodos de profunda inhibición, apatía y tristeza. Las consecuencias psíquicas del uso continuado de cocaína son graves, habiéndose descrito básicamente dos tipos de patologías: por una parte, la aparición de cuadros psicóticos, de características muy paranoides y, por otro lado, la progresiva instauración de un deterioro psíquico considerable, que suele ir parejo con un grave deterioro somático.
En nuestro medio el cocainómano puro es una rara avis. En muchas ocasiones el consumo de coca se asocia a la ingesta de grandes cantidades de bebidas alcohólicas, razón por la que al plantear cualquier tipo de abordaje terapéutico deben controlarse los consumos alcohólicos. También, últimamente se ha detectado un gran porcentaje de consumo de drogas de diseño entre estos pacientes: hasta el 25% de los consumidores de cocaína declaraban consumo de drogas de diseño en los últimos 30 días.
La patología psiquiátrica que presenta el cocainómano varía en función de los consumos. La principal complicación mientras el paciente consume cocaína son los ya mencionados trastornos psicóticos. Los cuadros psicóticos inducidos o desencadenados por la cocaína son difícilmente distinguibles de la psicosis esquizofrénica de tipo paranoide. Al suprimir el consumo de cocaína el paciente suele presentar síndromes depresivos severos, que a menudo precisan de tratamiento farmacológico con antidepresivos.
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La hipofosforemia discreta ocurre en el 10 a 15% de los pacientes hospitalizados, aunque la forma grave es menos frecuente. Esta patología puede deberse a tres grandes mecanismos: redistribución del fósforo intracelular, depleción del fósforo por disminución en la absorción y depleción por pérdida renal.
El cuadro clínico de la hipofosforemia aparece cuando coexisten cifras de 2 mg/dl y depleción crónica de fósforo, la base de dichas manifestaciones es un descenso del 2,3 disfosfoglicerato intraeritrocitario y del ATP intracelular.
Es frecuente la aparición de hipercalcemia y osteomalacia, puede aparecer disminución del gasto cardíaco y ocasionar una insuficiencia cardiaca congestiva, así como fracaso respiratorio por afección muscular, esto último en general cuando la fosfatemia es inferior a mg/dl.
En el músculo esquelético es frecuente la miopatía proximal e incluso la rabdomiólisis en los casos graves. Puede producirse hemólisis cuando los valores de fósforo se sitúan por debajo de 0,5mgdl.
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A pesar de que ambas entidades tienen aspectos similares, existen numerosos criterios clínicos, radiológicos y endoscópicos que permiten su diferenciación. Suele considerarse que un paciente está afecto de enfermedad de Cronh cuando, junto a una clínica compatible, existe una histología positiva que demuestra la presencia de granulomas no caseificantes o de fisuras o fibrosis transmurales, con relativa preservación de células mucoides.
También se considera que las formas sin afección rectal comprobada o afección aislada del intestino delgado son propias de este proceso.
Para la colitis ulcerosa se considera definitiva la existencia de una clínica compatible, con lesiones de distribución continua y la presencia de una histología sugestiva.
A pesar de todo, un pequeño grupo de pacientes no se puede catalogar por cumplir criterios de ambas entidades; en este caso se habla de colitis indeterminada, el seguimiento clínico de estos pacientes permite su ulterior catalogación más precisa.
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La pancreatitis aguda se presenta clínicamente como un cuadro de dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios o en cinturón hasta la espalda.
Junto con el dolor, los pacientes presentan frecuentemente náuseas y vómitos, y no es infrecuente la falta de emisión de heces y gases. A la exploración física el abdomen puede estar distenido, con una disminución de ruidos intestinales y dolor a la palpación de hemiabdomen superior; no es rara la presencia de taquicardia e hipotensión, así como fiebre que, en esta fase inicial de la enfermedad, suele ser de origen tóxico- inflamatorio, no infeccioso, salvo en casos de colangitis asociada.
La aparición de una coloración azulada peri umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) es muy infrecuente, pero es un indicador de gravedad. La auscultación respiratoria puede revelar una disminución del murmullo vesicular en las bases pulmonares como consecuencia de atelectasias o derrame pleural.
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