En la apendicitis gangrenosa aparecen zonas de necrosis que provocan la perforación y contaminación purulenta de la cavidad abdominal, una vez que se ha producido la perforación apendicular, existen dos posibilidades evolutivas.
Por un las se puede producir una peritonitis circunscripta que es la más frecuente. El organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se adhieren asas intestinales, epiplón, peritoneo parietal u otras vísceras vecinas, bloqueando el foco supurativo y dando lugar a un absceso o plastrón apendicular.
El absceso está limitado por una pared de nueva formación y contiene pus, si este no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o en alguna víscera vecina (por ejemplo el recto). El plastrón está peor limitado que el absceso y no contienen colección purulenta.
Por otro lado la perforación puede evolucionar hacia una peritonitis difusa aguda, que suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (ancianos o inmunodepreimidos), o locales (niños con epiplón mayor poco desarrollado), así como en los casos de evolución ultrarrápida (apendicitis gangrenosa fulminante) en los que no da tiempo a que se desarrollen adherencias a órganos vecinos.
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