La síntesis de los esteroides comienza a punto de partida del colesterol. La biosíntesis se separa luego en 3 ramas o caminos metabólicos, que concluyen en diferentes moléculas, ya sea gluco, mineralo o sexocorticoides, con distintas características en sus moléculas y en su acción biológica.

En este proceso metabólico actúan distintas enzimas hidroxilasas que pertenecen a un conjunto de genes: citocromo p 450, teniendo cada enzima características particulares.

La falta de alguna de estas enzimas puede causar enfermedad. La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es el producto de la falta de algunas de estas enzimas. La falta de cada una de estas enzimas tiene sus particularidades

La HSC se expresa en general desde el nacimiento, aunque si el trastorno es muy leve se puede manifestar más tardíamente (ej. en la adolescencia).

Estos trastornos no son muy frecuentes (1 cada 5,000 nacimientos).

El déficit de la 21-hidroxilasa es el más frecuente, y causa interrupción de la cadena sintética (a nivel de la progesterona), por lo que no se sintetiza cortisol; la falta de cortisol estimula los mecanismos de retrocontrol hipotálamo-hipofisario, segregándose mucha ACTH (falta el control negativo). Además, la desviación en la biosíntesis causa la acumulación de DHEA y delta 4 – androstenediona, que son los principales esteroides androgénicos suprarrenales (el testículo sintetiza fudamentalmente testosterona). Si esto ocurre en un feto de sexo femenino, sometido intraútero a cantidades importantes de andrógenos, se  produce una masculinización del tracto genital: al nacimiento se manifiesta como un RN con genitales indefinidos o ambiguo: desde hipertrofia del clítoris, hasta modificaciones de los labios mayores (aspecto escrotiforme), aspecto peneano del clítoris por hipertrofia, crecimiento del capuchón del clítoris que simula un prepucio, pudiendo  asociar otras malformaciones: hipospadia, desembocadura común de la vagina y la uretra en una cloaca. La ambiguedad sexual puede ocurrir por varias causas, siendo la HSC, en particular el déficit de la 21-hidroxilasa, una de ellas.

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