El tratamiento con diuréticos es fundamental en los pacientes con síntomas y signos de congestión tanto pulmonar como periférica. En caso de no existir congestión no deberían utilizarse ya que pueden activar el sistema nervioso simpático y los demás mecanismos neurohormonales anteriormente comentados. Además, inicialmente es aconsejable utilizar dosis bajas ya que la disminución brusca de la precarga, aunque se acompaña de disminución de los síntomas de congestión, puede acentuar otros síntomas como la fatiga. Por otra parte, siempre que sea posible deben utilizarse asociados a inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).

Los diuréticos de ASA, como la furosemida, bumetanida y ácido etacrínico, son los diuréticos de primera elección. Los diuréticos tiacídicos son menos efectivos en la IC avanzada y en enfermos con disminución del filtrado glomerular, situación especialmente frecuente en ancianos. En la IC grave, la asociación de un diurético tiacídico con uno de ASA aumenta la diuresis; sin embargo, es aconsejable administrar el primero unos 30 minutos antes que el de ASA. Evidentemente, en estos casos el riesgo de hipopotasemia es más elevado por lo que se aconseja un control más estricto del potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio, como la espironolactona, pueden ser de utilidad en pacientes que responden de forma insuficiente a un diurético de ASA o bien para prevenir la hipopotasemia.

Cuando los enfermos reciben, además, IECA, los diuréticos ahorradores de potasio deberían evitarse o, si es necesario utilizarlos, deben emplearse a dosis bajas (p. ej., espironolactona menos de 50 mg/día) con un control riguroso del potasio.

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